Заступая на дежурство, фельдшер скорой помощи должен расписаться в журнале учета рабочего времени. Затем он принимает у сдающего дежурство или у старшего фельдшера медицинский ящик-укладку с медикаментами, электрокардиограф, кислородный аппарат, тонометр и фонендоскоп, противошоковую (реанимационную) укладку, родовой пакет, инвентарь, а также другое оборудование и предметы в соответствии с правилами внутреннего распорядка подстанции и сделать записи об этом в соответствующих журналах. Отдельно он получает наркотические и сильнодействующие препараты и делает об этом соответствующую запись.
При расходовании наркотических и сильнодействующих препаратов фельдшер сразу после прибытия на подстанцию должен сделать отметку о списании их в специальных журналах.
При поступлении вызова выездной фельдшер получает от диспетчера «Карту вызова», которая является основным документом. В ней указаны:
- номер карты;
- время поступления вызова и выезда бригады;
- повод к вызову;
- Ф.И.О. больного, его возраст, адрес (улица, дом, квартира, подъезд, этаж, код входной двери подъезда — если есть, а также ориентиры — пересечение каких улиц, рядом с какими известными объектами находится и др.), а также фамилия вызывавшего СМП (скорая медицинская помощь) и фамилия диспетчера, записавшего и передавшего вызов.
Кроме того, в «Карте вызова» указываются номер бригады и фамилии фельдшера, водителя и других членов бригады.
После прибытия на место вызова фельдшер записывает в карту уточненные Ф.И.О. возраст больного, адрес (он может отличаться), а также место постоянного проживания (прописки) больного.
На обратной стороне карты записываются жалобы больного, анамнез, данные объективного исследования по органам и системам, диагноз, оказанная помощь, ее результаты. В случае введения наркотиков и сильнодействующих препаратов об этом делается отдельная запись с указанием даты, времени введения и росписью фельдшера и других медработников — членов бригады.
В случае необходимости вызова врачебной специализированной бригады или передачи активного вызова для врача поликлиники делается соответствующая запись об этом и сообщается диспетчеру.
При госпитализации больного указывается способ транспортировки (пешком, на носилках и др.), сопровождающие лица, направление в тот или иной стационар. В приемном отделении больной передается дежурному врачу (фельдшеру), о чем тот должен расписаться в «Карте вызова».
В «Карте вызова» отмечается время приезда к больному, время выезда от больного, время прибытия в стационар, время выезда из стационара. Время приезда на подстанцию ставит диспетчер. При получении следующего вызова по рации время окончания предыдущего вызова указывает сам фельдшер.
Если больной транспортируется в стационар, а направление (например, от участкового или другого врача) у него отсутствует, выездной фельдшер заполняет «Сопроводительный лист» и «Талон к сопроводительному листу».
В этих документах указываются одинаковые данные: номер «Карты вызова», Ф.И.О. и возраст больного, его адрес, диагноз, обстоятельства несчастного случая (где, когда и что случилось), оказанная помощь, способ транспортировки, в какой стационар доставлен и когда (время и дата), фамилия фельдшера СМП.
Эти документы подшиваются к истории болезни. После выписки больного «Сопроводительный лист» сдается вместе с историей болезни в архив, а в талоне указывается диагноз приемного отделения и заключительный клинический диагноз (в случае смерти больного — патологоанатомическое заключение), затем талон пересылается на станцию «Скорой помощи».
После окончания дежурства фельдшер сдает медикаменты, оборудование и инвентарь, которые получал под роспись, старшему фельдшеру подстанции или своему сменщику и расписывается в журнале учета рабочего времени, где отмечается время окончания дежурства.
Образец сопроводительного листа станции скорой медицинской помощи
место (подчеркнуть) и др. ___________________________________________
Когда и что случилось ______________________________________________
«. » час. «. » мин. _____________________________ 21. г.
Оказанная помощь _________________________________________________
Переноска на носилках, на руках, пешком
Доставлен в «. » час. «. » мин. _____________________________21. г.
по вызову, принятому в _____________________________________________Оборотная сторона ф. № 114/у
Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ___________________________________
Диагноз приемного отделения ________________________________________
Заключительный диагноз ____________________________________________
Операция «. » час. _____________________________________ 21. г.
Обслужен амбулаторно, провел дней __________________ час. ____________
Выписан здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем, скончался.
______________________________________________________________________________________________ 21. г.
Замечания лечебного учреждения (указать недостатки обслуживания скорой помощью): ________________________________________________________
Врач отделения __________________________________________
В случае необходимости получить дополнительные сведения следует
звонить на станцию скорой помощи.
Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, подлежат обязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений.
Замечания персонала скорой помощи
Лист заполняется бригадой скорой медицинской помощи в случаях доставки больного (пострадавшего) в стационар.
Сопроводительный лист и лицевая часть талона к нему заполняются врачом (фельдшером) бригады при передаче больного (пострадавшего) в приемное отделение больницы. Оборотная часть талона к сопроводительному листу заполняется в больнице.
Сопроводительный лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного, талон к нему, при выписке больного (или в случае его смерти) отрывается и по заполнении пересылается на станцию скорой и неотложной медицинской помощи, доставившей больного. Талон заполняется врачом отделения, в которое был помещен больной. Талон пересылается на станцию и в том случае, если больной не был госпитализирован.
В этом случае соответствующие записи в талоне делаются врачом приемного отделения с отметкой путем подчеркивания «обслужен амбулаторно».
Документы врача скорой помощи
По сравнению с поликлиникой, документации на скорой намного меньше. Когда приходишь на прием к участковому врачу, то заметно, как врач строчит в амбулаторной карточке и что ему некогда взглянуть на больного. Из-за недостатка времени часть карточек заполняется уже после окончания приема или даже дома. Кроме этого, есть ряд отчетов, в том числе квартальных и годовых. Если будет возможность, я постараюсь раздобыть весь список.
На скорой документации относительно немного. За 12-часовую смену писанины намного меньше, чем в поликлинике за 8 часов. С другой стороны, писать надо более аккуратно и внимательно. За каждый промах, небрежность могут надавать по шапке, вплоть до судебного разбирательства. Впрочем, я еще напишу статью о жалобах на врачей.
Я отсканировал бланки документов скорой помощи в Беларуси. Это:
- карта вызова скорой помощи (основной документ);
- сопроводительный талон;
- сопроводительный лист;
- отчет о введении наркотических средств и психотропных веществ больным.
Итак, наш основной документ — карта вызова станции (отделения) скорой медицинской помощи №… Эта форма относительно новая, утверждена в 2006 году. Предыдущая форма утверждалась еще при СССР — в 1981 году. Старую форму приводить не буду, чтобы не у вас не было путаницы. Но их отличия скажу:
- Информативная часть старой карты вызова писалась сплошным текстом, как в учебнике (жалобы, анамнез, данные осмотра, ЭКГ, диагноз). В новой же надо в основном ставить галочки и подчеркивать.
- Более строгая форма отказа от мед. вмешательства (смотрите ниже, пункт 20 на 3-й странице). К этому пункту еще вернусь.
- Старая карта вызова подписывалась только врачом, теперь же надо собирать автографы всей команды (то есть бригады): 2 фельдшеров и водителя. Главное — никого не забыть.
Бывает, что больные наотрез отказываются от предложения поехать в больницу. В этом случае в карте вызова надо подробно оформить отказ: кто отказывается, от чего именно, какие последствия отказа, потом подписи врача и больного (близкого родственника). Если уговоры не действуют, а в стационар действительно надо, я иногда прошу написать своей рукой в строке о возможных последствиях: «в случае отказа от госпитализации могу умереть». Этот вариант обычно помогает, народ начинает шевелиться и собираться в больницу.
Обратите внимание: «мне в ДОСТУПНОЙ ДЛЯ МЕНЯ ФОРМЕ даны разъяснения о возможных последствиях моего отказа». То есть не стоит говорить алкоголику фразу: «Ваше состояние требует неотложного медицинского вмешательства в условиях стационара, иначе нельзя исключить возможность летального исхода». Какие именно слова лучше использовать при общении с асоциальными людьми, чтобы они поняли, писать тут не буду (все-таки у меня приличный блог ).
И еще. Слышал, что разбиралась жалоба насчет того, что врач не отвез больного в стационар.
На разборе жалобы у родственников спрашивают:
— Доктор предлагал больному ехать в больницу?
— Нет.
— А что предлагал доктор?
— Госпитализацию.
А теперь догадайтесь, кто получил по шапке за то, что не смог (или не захотел) объяснить больному, что надо делать. Что стало с отказавшимся больным, теперь уже не помню.
Больных еще надо осматривать на педикулез (вшивость) и расписываться на штампе на первой странице. Если вши найдены или есть подозрение на их наличие, надо писать и отправлять экстренное извещение в санстанцию (сейчас — центр гигиены и эпидемиологии).
Второй документ — сопроводительный талон вызова скорой помощи для поликлиники. Он же — контрольный талон. Не путайте с сопроводительным листом для стационара (о нем ниже). Как и карта вызова, сопроводительный (контрольный) талон заполняется во всех случаях вызова скорой и служит для информирования поликлиники. Там кратко пишется, что и когда было, чем и кто лечил. Утром на следующий день эти талоны развозятся по поликлиникам. Медрегистраторы сортируют их по участкам, показывают участковым врачам, а затем вклеивают в амбулаторные карточки больных. Талоны не заполняют в случаях, когда больной иногородний или иностранец (все равно талоны не отсылают в другой город), а также когда нет информации о паспортных данных.
Третий документ — сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи. Составляется при доставке больного в стационар, указывается время доставки, кто принял (под роспись), подписи фельдшеров. К сопроводительному листу прилагается талон (смотрите правую часть рисунков). После окончания лечения больного этот талон возвращается на скорую помощь, подсчитывается % расхождения диагнозов. Там же пишут недостатки в работе скорой.
Четвертый документ — отчет о введении наркотических средств и психотропных веществ больным. Сюда пишут наркотики, клофелин и диазепам (= сибазон, реланиум, релиум). Все они списываются медработником в 3 местах: в карте вызова (в скобках прописью количество введенных ампул), в отчете и в специальном журнале учета. Номер из этого журнала указывается в карте и в отчете. Все пустые ампулы должны быть сохранены и сданы в целости и сохранности. Горе тому, кто сотрет надпись на ампуле с наркотиком! Поэтому ампулы часто обматывают скотчем, от греха и тюрьмы подальше.
За введение наркотика в карте вызова должны расписаться родственники. Для клофелина и диазепама это не обязательно. Я еще застал то время, когда диазепам не надо было списывать как наркотическое средство. Теперь же по возможности стараемся чаще использовать димедрол и корвалол, на них нет такого строгого учета. Пока нет.
В целом получается, что медленно и постепенно, но гайки постоянно закручиваются. С одной стороны, это нужно. С другой, доставляет большие неудобства.
